高血壓和高血糖因素對(duì)糖尿病腎病有哪些負(fù)面影響？
春秋不做夢(mèng)
Lv.3
糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，我國(guó)2型糖尿病患者并發(fā)腎病的患病率為34.7％。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率逐年增加，糖尿病腎病患者也隨之增加。在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病腎病已成為終末期腎病的首位病因，而在我國(guó)也已成為繼性腎小球疾病后的第二位病因，是糖尿病致、殘、致死的主要原因之一，因此有效防治糖尿病腎病已成為當(dāng)今重大課題之一。
糖尿病腎病的發(fā)展和分期：
糖尿病腎病是糖尿病微血管病變之一，常同時(shí)伴發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變。蛋白尿是糖尿病腎病進(jìn)展的標(biāo)志。在糖尿病腎病早期，即持續(xù)微量蛋白尿期，檢測(cè)尿常規(guī)中尿蛋白可能是陰性或僅有微量，檢測(cè)尿微量白蛋白排出率（UAER）達(dá)20～200 μg/min或30～300 mg/24 h；一旦發(fā)展到臨床糖尿病腎病期，即尿蛋白（＋）以上，UAER＞200 μg/min或＞500 mg/24 h，患者腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）呈進(jìn)行性下降，并往往出現(xiàn)血壓升高，腎臟病理?yè)p害將進(jìn)入不可逆轉(zhuǎn)階段，最終發(fā)展為腎功能衰竭期。
糖尿病腎病分為5期，但1期、2期臨床較難診斷，往往到了持續(xù)微量白蛋白尿即糖尿病腎病3期時(shí)，臨床才能確診。此時(shí)經(jīng)過(guò)積極有效的降壓、降糖治療，部分患者尿白蛋白排出減少或轉(zhuǎn)陰，腎病逆轉(zhuǎn)或發(fā)展延緩。但是如果我們不能做到定期為患者檢查尿常規(guī)或尿微量白蛋白排泄率，直到患者出現(xiàn)了水腫、高血壓、大量蛋白尿、腎功能異常才考慮糖尿病腎病的可能，此時(shí)多已發(fā)展到糖尿病腎病的4期，病變已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)。因此臨床指南建議對(duì)糖尿病患者應(yīng)定期（1次/3～6個(gè)月）監(jiān)測(cè)尿常規(guī)及進(jìn)行尿微量白蛋白的檢測(cè)，以便做到早期診斷、早期治療。
糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展遵循兩條交叉曲線的規(guī)律，一條為蛋白尿曲線，從陰性、微量到大量尿蛋白逐漸上升，另一條為腎小球?yàn)V過(guò)率曲線，從高于正常、正常到逐漸下降，兩條曲線多在糖尿病腎病4期交叉。此外我們還應(yīng)注意鑒別，對(duì)于有糖尿病又有蛋白尿的患者，不應(yīng)一律診斷為糖尿病腎病，對(duì)糖尿病病史不到5年、突然出現(xiàn)大量蛋白尿且腎功能正常的患者，如果不伴糖尿病視網(wǎng)膜病變，則基本可以排除糖尿病腎病的可能，最好能夠轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院腎病科行腎穿刺活檢病理診斷，以便給予正確的治療方案。如果一味地按照糖尿病腎病治療，則會(huì)貽誤病情。
糖尿病腎病的病因十分復(fù)雜，目前尚不十分清楚，但主要有以下一些危險(xiǎn)因素：遺傳、高血壓、高血糖以及肥胖、血脂異常、高尿酸。其中高血壓和高血糖是糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素。以往研究公認(rèn)心腦血管疾病是糖尿病最常見(jiàn)的合并癥和死亡直接原因，高血壓和高血糖可以使心腦血管病變的發(fā)病率明顯增加。
高血壓與糖尿病腎病的關(guān)系：
高血壓通過(guò)系統(tǒng)血壓傳遞到腎小球毛細(xì)血管床，使球內(nèi)壓增高，濾過(guò)壓增高，從而導(dǎo)致和加重腎小球硬化。高血壓和糖尿病腎病可互相促進(jìn)。高血壓可使尿白蛋白水平正常的2型糖尿病患者尿白蛋白漸進(jìn)性增加，并使有臨床糖尿病腎病的患者腎功能進(jìn)行性惡化。通過(guò)抗高血壓治療可阻止或延緩上述兩個(gè)過(guò)程的發(fā)生和發(fā)展。已有研究表明血壓控制水平是影響糖尿病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的下降與血壓水平有關(guān)。根據(jù)2007版中國(guó)糖尿病防治指南，蛋白尿＜1 g/24 h的患者，血壓控制應(yīng)低于130/80 mm Hg［包括2007年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）指南和歐洲心血管病學(xué)會(huì)/歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESC/ESH）指南也都將血壓控制在130/80 mm Hg以下定為蛋白尿＜1 g/d患者的降壓目標(biāo)值］；蛋白尿＞1 g/24 h的患者，血壓控制應(yīng)低于125/75 mm Hg，其主要依據(jù)是MDRD（The Modification of Diet in Renal Disease Study）臨床循證醫(yī)學(xué)研究。
該研究由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所（NIH）領(lǐng)導(dǎo)15個(gè)腎病中心，比較了不同降壓目標(biāo)值對(duì)延緩慢性腎臟疾病患者腎損害進(jìn)展的影響。MDRD研究結(jié)果認(rèn)定：對(duì)于蛋白尿＞1 g/d的患者，平均動(dòng)脈壓（MAP）須嚴(yán)格控制至92 mm Hg才能有效延緩腎損害進(jìn)展。而且，在相同MAP水平上，降低收縮壓及脈壓比降低舒張壓更重要。因此該研究推薦將血壓控制在125/75 mm Hg以下作為蛋白壓目標(biāo)值。至于蛋白尿＜1 g/d的CKD患者血壓應(yīng)控制到什么水平，MDRD研究未下結(jié)論。
降壓藥物的選擇和應(yīng)用：
在延緩糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展中，我們選擇哪種降壓藥獲益更大呢？首選的降壓藥為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）以及近年新上市的腎素抑制劑，在基礎(chǔ)和臨床研究中都有大量證據(jù)證實(shí)可以改善早期糖尿病腎病患者的腎功能。
ACEI：ACEI是通過(guò)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，減少血管緊張素Ⅱ的生成，從而降低血壓。ACEI可以延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，降低尿蛋白，保護(hù)腎功能，改善糖尿病腎病患者的預(yù)后。常用的ACEI藥物有卡托普利、依那普利、苯那普利等。
ARB：ARB是通過(guò)阻斷血管緊張素Ⅱ的受體，減少血管緊張素Ⅱ的作用，從而降低血壓。ARB也可以延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，降低尿蛋白，保護(hù)腎功能，改善糖尿病腎病患者的預(yù)后。常用的ARB藥物有氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦等。
腎素抑制劑：腎素抑制劑是通過(guò)抑制腎素的生成，減少血管緊張素Ⅰ的生成，從而降低血壓。腎素抑制劑也可以延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，降低尿蛋白，保護(hù)腎功能，改善糖尿病腎病患者的預(yù)后。常用的腎素抑制劑藥物有雷米普利、福辛普利等。
總之，積極控制高血壓和糖尿病是預(yù)防糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵。根據(jù)患者的情況選擇合適的降壓藥，將血壓控制在目標(biāo)值范圍內(nèi)，可以延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，保護(hù)腎功能，改善糖尿病腎病患者的預(yù)后。同時(shí)，定期監(jiān)測(cè)尿常規(guī)和腎功能，及時(shí)調(diào)整治療方案，也是預(yù)防糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展的重要措施。
